疝

疝 是指臟器通過正常體腔的異常缺損部位形成的突起。定義的關鍵是真實存在的通路而不是突出的器官本身。與疝的缺損相對應的部位就是疝囊頸。疝囊頸的尺寸和疝囊能夠擴張的容積決定了疝的大小。疝的類型由其部位、癥內器官的移動性和其血供情況來決定。

腹壁疝只發生在橫紋肌缺乏腱膜和筋膜支持保護的部位，有些是因為肌肉萎縮或外科手術而繼發的。常見的易形成疝的部位有腹股溝區、臍部、腹白線、半月線、膈和外科手術的切口部位。其他類似的但卻少見的部位有腹膜、上腰三角（ Grynflett三角）、下腰三角（ Petit三角 ）和骨盆的閉孔和坐骨孔等部位。通常疝的癥狀是由疝的大小及其內容物所引起的不適來決定的。通過體檢可以很容易地作出疝的診斷∶不管患者是仰臥還是直立，增加腹壓或咳嗽時就可以觸及疝囊的沖擊感。

人一生中疝的發病率，男性是20%，女性則為0.2%。其中，以腹股溝疝最為常見，出生第一年的發病率最高，16~20歲是發病的第二高峰。女性腹股溝癥中斜疝最常見。對這種現象的一種解釋是，由于分娩的壓迫力加強了腹橫筋膜，使腹股溝管的底部更加牢固而不易發生直疝。

腹股溝疝

腹股溝疝?是指發生在腹股溝區域的腹外疝，分為斜疝和直疝兩種。

腹股溝斜疝?較為常見，其疝囊經過腹壁下動脈外側的腹股溝管深環（內環）突出，向內、向下、向前斜行經過腹股溝管，再穿出腹股溝管淺環（皮下環），并可進入陰囊。

斜疝以兒童與青壯年多見，其發生多認為是先天性解剖異常所致。睪丸發源于腹腔，向下移行并推動著腹膜褶，也叫精索突或鞘狀突。它在妊娠期的最后三個月閉塞。在這一演變過程中發生的錯誤就會遺留下一個開放的管道而形成了腹股溝鞘狀突。另一理論認為斜疝可為腹內壓與抵抗腹內壓的腹股溝管深環的肌肉和筋膜結構不平衡導致。腹內壓的增加可以是持續性的（如妊娠和腹水），也可以是反復周期性的（如肺氣腫慢性咳嗽的患者）或突發性的（如外傷）。

在休息或躺著時，大多數斜疝是沒有癥狀的。活動尤其是做增加腹壓的運動時，局部可以出現脹、痛，也可僅僅表現為膨出的包塊。有時候。由于特殊臟器的疝出會有特殊的癥狀（如為膀胱時出現排尿困難，為乙狀結腸時出現便秘）。

腹股溝直疝?的疝囊經腹壁下動脈內側的直疝三角直接由后向前突出，不經過內環，也不進入陰囊。

一般認為直疝是后天獲得的，好發于 40~50歲的男性。先天發育異常也被認為是—個因素。實際上，腹內斜肌較低部位的肌纖維應該是橫向排列的，而不是斜行排列的。所以，聯合腱和腹直肌是在一個更高的平面相延續的。直疝的位置在腹壁下血管的內側，從腹股溝管的后壁突出，這也是它的一個特征。

直疝的易感因素包括慢性的腹壓增高（如肥胖、 腹水、慢性咳嗽、便秘、參加職業或業余舉重等）和腹壁肌肉組織的萎縮（如營養不良或衰老）。直疝的癥狀通常比斜疝輕。

股疝

股疝?是指腹腔臟器通過股環、經過股管的突出。大多數患者都會存在一個疝囊。股疝大多發生于單側，并且右側多見。女性股疝的發生率是男性的三倍，多發生于40歲以上的女性，但其總的發生率遠低于腹股溝疝。

股疝真正的病因還不明確，但有兩種假說可以解釋。一種理論是，由于在胎兒中發現了股疝，因此一種理論為這類疝來源于先天形成的疝囊。相反，后天性理論的支持者認為，增加的腹內壓才是股疝形成的關鍵，這可以解釋股疝為什么在老年的、多產的女性中高發。而且，胚胎時的腹膜膨出與疝囊是不同的概念。

股疝通常較小，因此疝本身很少產生癥狀，但其易發生嵌頓和絞窄。

腹壁疝

切口疝?通常是由于以前外科手術切口沒有愈合好而造成的。

有很多因素會導致切口疝的形成，肥胖就是其中的因素之一。大量含有脂肪的網膜和過多的皮下組織在傷口愈合早期增加了手術傷口的張力。很多肥胖者還會伴隨有肌肉組織數量和質量的減少，并可減弱筋膜層對張力的代償。其他疝形成的因素還有高齡、營養不良、腹水、術后血腫或傷口感染、腹膜透析、妊娠以及其他一些引起腹壓增高的因素。某些減弱炎癥反應的藥物，例如類固醇和化療藥物，也影響了傷口的愈合。因切口疝的復發率和并發癥的發生率高，處理很棘手。但切口疝的缺損很大，因此很少發生嵌頓和絞窄。切口疝可以危害到它所包含的多種內容物的完好性。

臍疝?通常見于初生嬰兒。非洲血統的人對它有易感性。在美國，臍疝在黑色人種中的發生率是白色人種的8倍。大多數的臍疝可以自然愈合，但那些大于5歲的孩子若還持續存在臍疝就需要接受外科手術治療了。

成人的臍疝認為是后天性獲得的。那些導致腹壓增高的因素如妊娠、腹水、腹脹等都可以導致臍疝的發生。臍疝很少發生嵌頓和絞窄。通常適當地縮小疝囊和簡單地橫向縫合關閉缺損的手術方法對臍疝就已足夠了。放置補片并不常用，因為第一次閉合后再次復發的情況并不常見。

半月線疝 是一種位于半月線外緣的腹壁缺損。半月線是指腹直肌前鞘和腹壁闊肌鞘之間。

半月線疝的發生位置一般低于腹直肌鞘弓狀線。在腹直肌鞘弓狀線下的這個區域由于缺乏腹直肌后的筋膜組織而導致先天的薄弱，因此容易發生疝。這種缺損常見的病因包括肥胖，慢性阻塞性肺疾患，既往有腹部手術史或創傷史等。

腹上疝（白線疝）是臍上的腹白線部位的缺損。它通常較小，肥胖的患者很難發現。其常見癥狀是后仰時牽拉正中線會有疼痛感。這種疝的修補通常只需簡單的縫合。但是，外科醫生必須意識到可能存在有更多的缺損。因此，徹底顯露腹白線是必須要做到的。

RICHTER疝（腸管壁疝）任何系膜游離緣部分的腸管通過疝囊突出形成的腹壁疝都稱腸管壁疝（Richter疝）。Richter 疝通常見于股管。這種疝的特征是疝囊內沒有包括腸管的全部腸環。它的癥狀和臨床過程要根據發生的腸梗阻程度不同而相異。絞窄的腸管可以出現伴有腹脹、惡心、嘔吐等癥狀的痛性包塊。如果疝出的腸袢不止一個（通常是兩個），就應考慮存在"W"型疝或者叫作逆行性嵌頓疝（ Maydl疝）。

Littre 疝?在Littré 疝中，疝內容物一定是Meckel憩室。這類疝很罕見，診斷也很困難。Littré 疝的臨床表現是它所涉及的腸管出現局部疼痛并可能伴有腸梗阻、腸內出血、腸穿孔、腸瘺或惡性腫瘤等。

腰疝

腰疝?不常見，可以發生在下腰（Petit）三角或上腰（Grynfelt 和 Lesgaft）三角。大多數的腰疝發生在上腰三角，其邊界上緣到第12肋，前緣是腹內斜肌，后緣是方腹肌，背闊肌構成了頂部，腹橫肌構成了底部。上腰三角的疝通常發生于腎手術后的脅腹部切口。下腰三角疝常發生于年輕的女性運動員，通常疝內容物包括有脂肪、腸管、腸系膜或大網膜。24%腰疝患者會出現嵌頓的癥狀。患者會因"脅腹部包塊"和伴有的局部疼痛、鈍痛和沉重感而就診。后天性獲得的疝可以因為直接損傷、穿透傷、脅腹部切口愈合差和膿腫等原因形成。脅腹部缺損的存在就可以明確腰疝的診斷。

閉孔疝

閉孔疝 是一種罕見的疝，臟器通過閉孔管疝出。

閉孔是人體最大的孔，由坐骨支和恥骨支構成。閉孔管有2~3cm長，1cm 寬，包含有被脂肪包繞的閉孔神經和動靜脈。圍繞閉孔四周的是堅韌的肌肉腱膜組織，由內外側的閉孔膜和閉孔內外肌所組成。閉孔膜的退化和閉孔管的擴大導致疝囊的形成，可引起明顯的腸梗阻和嵌頓。閉孔疝分為三個階段，第一階段是有腹膜外的組織進入，脂肪進入閉孔管的骨盆開口；第二階段開始于在內口的腹膜凹陷形成，并會進一步內陷成腹膜疝囊；第三階段開始于進入疝囊的器官（通常是回腸）所引起癥狀的出現。

疝絞窄時會出現三種體征，閉孔神經痛會從腹股溝區放射到股前內側面∶Howship-Romberg征是絞窄性閉孔疝的典型體征，見于25%~50%的患者，其特征性的疼痛在股內側，偶爾也會發生在臀部，大腿屈曲時疼痛通常會緩解（Hannington-Kiff征是股內收肌反射的消失，由閉孔神經受壓迫引起）。

會陰疝

會陰疝?罕見，是腹腔內臟器經盆腔底部的肌肉與筋膜間隙由會陰突出。會陰疝分為原發的和繼發的兩種基本類型。原發的或在前部的疝是通過泌尿生殖膈的球海綿體肌內側、坐骨海綿體肌外側和會陰橫肌的后側出現。其出現的原因是骨盆底結構的薄弱，多見于有生育史的中年女性。繼發的或在后部的疝，在男性，疝囊自膀胱與直腸之間下行，出現在坐骨直腸窩或會陰部緊鄰中線處；在女性，疝囊自提肛肌裂孔或提肛肌與尾骨之間脫出，可出現于坐骨直腸窩。這種疝很少見，報告的只有患者的1%，并多與既往有手術史，特別是盆腔廓清術、腹腔腹膜的切除術和經會陰的前列腺切除術有關。疝囊內可以包含有腸管、網膜或膀胱。

(本圖片由筆者于奈特人體解剖彩色圖譜上編繪，已加水印)

(本圖片由筆者于奈特人體解剖彩色圖譜上編繪，已加水印)

會陰疝通常的癥狀是疼痛、有可復性包塊以及排尿困難。

腹內疝

腹內疝，?先天性腹膜內疝?大多數腹膜內疝是出生時的解剖改變引起的。胚胎發育過程中，繼發于正常腸管旋轉而形成的疝是具有疝囊的，這類疝通常發生于十二指腸旁或結腸系膜。通過腸系膜或腹膜缺損發生的疝沒有疝囊，這類疝包括通過網膜孔的疝、先天性小腸或大腸腸系膜缺損部位的疝和更加少見的通過子宮闊韌帶缺損的疝。腹內疝最顯著的特征是它可以終生沒有癥狀，只是在尸體解剖中才被發現。

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解剖是醫學必修課，亦是一門藝術課
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